右眼





左眼





両眼

3)今まで眼の病気にかかった事や、手術を受けたことはありますか?  ある ない

2)症状はいつからですか?

使っている薬はありますか?

どのような病気ですか?

診察申込書・問診票

下記の項目をご記入の上、出力したものを御来院時にお持ち下さい。

フリガナ 生年月日
氏名 電話番号

1)今回はどうされましたか?

4)現在、お身体の病気で治療を受けていますか? ある ない

使っている薬はありますか?

どのような病気ですか?

5)今までに、薬や注射で副作用が出たことがありますか? ある ない

6)女性の方へ、現在妊娠をされていますか? ある ない

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保険証・医療証(お持ちの方のみ)を忘れずにお持ち下さい。

郵便番号(半角) 〒

住所:

患者様の個人情報につきましては、院内で診療に関することのみで利用いたします
[初診料について]
当院では、初めて来院した時、最終来院日より3ヶ月度を越えて来院した場合に初診での診療となります。(初診料・初診時の基本検査等)

診療の参考となりますので、当てはまる所に記入するか、チェックをして下さい

目ヤニ 充血 異物感 涙が出る まぶたの腫れ
痛み かゆみ ゆがんで見える 黒いものが見える
目がかすむ 視力低下 メガネ作成 コンタクト作成
その他

目ヤニ 充血 異物感 涙が出る まぶたの腫れ
痛み かゆみ ゆがんで見える 黒いものが見える
目がかすむ 視力低下 メガネ作成 コンタクト作成
その他

目ヤニ 充血 異物感 涙が出る まぶたの腫れ
痛み かゆみ ゆがんで見える 黒いものが見える
目がかすむ 視力低下 メガネ作成 コンタクト作成
その他

7)医療明細書を発行いたしますか?  ある ない
     ※医療明細書を発行しなくても、領収書は発行されます