診察申込書・問診票

下記の項目をご記入の上、御来院時にお持ち下さい

フリガナ(              )  生年月日 明・大・昭・平    年   月   日

氏名(                )  電話番号 (               )

住所 (〒   −     )(                                  )

患者様の個人情報につきましては、院内で診療に関することのみで利用いたします
[初診料について]
当院では、初めて来院した時、最終来院日より3ヶ月度を越えて来院した場合に
初診での診療となります。(初診料・初診時の基本検査等)
診療の参考となりますので、当てはまる所に記入するか、○印を付けて下さい

1)今回はどうされましたか?
 右眼  目ヤニ  充血  異物感  流涙  瞼の腫れ  痛い  かゆい  黒いものが見える
      目がかすむ  ゆがんで見える  視力低下  メガネ作成  コンタクト作成
      その他(                                        )

 左眼  目ヤニ  充血  異物感  流涙  瞼の腫れ  痛い  かゆい  黒いものが見える
      目がかすむ  ゆがんで見える  視力低下  メガネ作成  コンタクト作成
      その他(                                        )

 両眼  目ヤニ  充血  異物感  流涙  瞼の腫れ  痛い  かゆい  黒いものが見える
      目がかすむ  ゆがんで見える  視力低下  メガネ作成  コンタクト作成
      その他(                                        )

2)症状はいつからですか?(                                      )

3)今まで眼の病気にかかった事や、手術を受けたことはありますか? ( ある  ない )

        どのような病気ですか?(                                 )

        使っている薬はありますか?(                              )

4)現在、お身体の病気で治療を受けていますか?( ある  ない )

        どのような病気ですか?(                                 )

        使っている薬はありますか?(                              )

5)今までに、薬や注射で副作用が出たことがありますか? ( ある  ない )

6)女性の方へ、現在妊娠をされていますか?( ある  ない )

7)医療明細書は発行いたしますか? ( 発行する ・ 発行しない )
        ※医療明細書は発行しなくても、領収書は発行されます

                    保険証・医療証(お持ちの方のみ)を忘れずにお持ち下さい。